SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
İSTANBUL SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜNE
B.ÇEKMECE SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİNE
-
tarihleri arasında almış olduğum iş sağlığı ve güvenliği hizmetleri
bedeli hakkında düzenlemiş olduğum fatura ektedir. Fatura bedelinin,
İş Sağlığı ve Güvenliği Kanununun 7 nci maddesi gereği aşağıda
belirtilen IBAN numarasına ödenmesini talep ederim.
İşveren / Firma:
SGK İşyeri Sicil No:
IBAN:
Ek: Vergi Levhası Fotokopisi ve Fatura
Ek-1
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ HİZMETLERİNİN
DESTEKLENMESİNE İLİŞKİN BAŞVURU FORMU
A- İŞVERENİN KİMLİK BİLGİLERİ
ÜNİTE KODU
| SİCİLNO. MERKEZ İŞYERİ |
M |
İŞ KOLU KODU |
ESKİ |
YENİ |
İŞYERİ SIRA NUMARASI |
İL KODU |
İLÇE KODU |
KONT. KODU |
ALT İŞV. |
ÜNİTE KODU |
| İşyerinin / İlgili Kuruluşun Adı |
İşverenin / İşyerinin / İlgili Kuruluşun Adresi |
|
|
ÜNİTE KODU
| SİCİL NO. İŞYERİ 2 |
M |
İŞ KOLU KODU |
ESKİ |
YENİ |
İŞYERİ SIRA NUMARASI |
İL KODU |
İLÇE KODU |
KONT. KODU |
ALT İŞV. |
ÜNİTE KODU |
| İşyerinin / İlgili Kuruluşun Adı |
İşverenin / İşyerinin / İlgili Kuruluşun Adresi |
|
|
ÜNİTE KODU
| SİCİL NO. İŞYERİ 3 |
M |
İŞ KOLU KODU |
ESKİ |
YENİ |
İŞYERİ SIRA NUMARASI |
İL KODU |
İLÇE KODU |
KONT. KODU |
ALT İŞV. |
ÜNİTE KODU |
| İşyerinin / İlgili Kuruluşun Adı |
İşverenin / İşyerinin / İlgili Kuruluşun Adresi |
|
|
ÜNİTE KODU
| SİCİL NO. İŞYERİ 4 |
M |
İŞ KOLU KODU |
ESKİ |
YENİ |
İŞYERİ SIRA NUMARASI |
İL KODU |
İLÇE KODU |
KONT. KODU |
ALT İŞV. |
ÜNİTE KODU |
| İşyerinin / İlgili Kuruluşun Adı |
İşverenin / İşyerinin / İlgili Kuruluşun Adresi |
|
|
ÜNİTE KODU
| SİCİL NO. İŞYERİ 5 |
M |
İŞ KOLU KODU |
ESKİ |
YENİ |
İŞYERİ SIRA NUMARASI |
İL KODU |
İLÇE KODU |
KONT. KODU |
ALT İŞV. |
ÜNİTE KODU |
| İşyerinin / İlgili Kuruluşun Adı |
İşverenin / İşyerinin / İlgili Kuruluşun Adresi |
|
|
ÜNİTE KODU
| SİCİL NO. İŞYERİ 6 |
M |
İŞ KOLU KODU |
ESKİ |
YENİ |
İŞYERİ SIRA NUMARASI |
İL KODU |
İLÇE KODU |
KONT. KODU |
ALT İŞV. |
ÜNİTE KODU |
| İşyerinin / İlgili Kuruluşun Adı |
İşverenin / İşyerinin / İlgili Kuruluşun Adresi |
|
|
C-BEYAN VE TAAHHÜTLER
İş Sağlığı ve Güvenliği Kanununun 7 nci maddesi gereği,
yapılacak destek ödemelerinden yararlanmak istiyorum.
Yukarıda yazılı hususların gerçeğe uygun olduğunu ve
olabilecek değişiklikleri derhal kuruma bildireceğimi
beyan ederim.
EK: VERGİ LEVHASI FOTOKOPİSİ VE FATURA
Onaylayan Yetkilinin
Adı, Soyadı, İmza, Tarih